بررسی مقایسه ای فراوانی تومرهای حنجره از سال 70 تا 75 در بیمارستان امام خمینی(ره) تهران

 نوع مطالعه توصیفی است و از نظر زمانی، مکانی بررسی پروند ههای موجود بیمارستان امام خمینی(ره) تهران از سال 1370 تا 1375 می باشد.

بطور کلی شایعترین علامت بالینی در هر دو گروه خشونت صدا می باشد، بدین دلیل توجه به وجود هرگونه خشونت صدا که بیش از 2 هفته به طول بکشد لازم و ضروری است. مخصوصا در بین مردان سیگاری در سنین دهه های 4و5و6 زندگی.

برای جلوگیری از ایجاد پیشرفت و عود ضایعه باید از ریسک فاکتورهائی نظیر سیگار، الکل، گرد و غبار، سوء استفاده از صورت و ... دوری جست.

در این متغییرها بررسی بطور مجزا در هر دو گروه ضایعات خوش و بدخیم انجام شده است.

یادآور میشود که بر اساس برگه پاتولوژی مندرج در پرونده ها ضایعات به خوش و بدخیم تقسیم بندی شده است. متاسفانه 27 مورد فاقد برگه پاتولوژی بوده اند که جزء گروه نامعلوم قرار گرفته اند که 4/9% کل موارد می باشد و 129 پرونده در گروه بدخیم قرار گرفته اند که 6/45% کل موارد را شامل میشود و تعداد 124 پرونده در گروه خوش خیم یعنی 8/43% می باشد و تعداد 3 پرونده یعنی 2/1% حالت بینابینی داشته اند. یعنی حاوی تغییرات دیس پلازی و آتی پیک در ضایعه بدون تعیین نوع ضایعات توسط پاتولوژیست بوده است. ضایعات بدخیم حنجره طیف وسیعی را تشکیل میدهد که هر کدام معضلا با شرح و پیش آگهی و مختصری از درمان در بررسی متون آماده است ولی بطور عمده ناشی از کارسینوم سلول سنگفرشی مخاط حنجره می باشد.

بیماران عمدتا مردان بالای 60-50 سال می باشد و نتیجه درمانی بسته به مرحله ای از گسترش ضایعه که بیمار مراجعه میکند متفاوت است که در این بین ریسک فاکتورهایی مثل سیگار، الکل و حتی گرد و غبار ذکر شده است.در ضایعات خوش خیم، طیف وسیعی از ضایعات التهابی و مادرزادی و .... داریم که در گروه اول عمدتا شامل ندولها و پولیپهای حنجره می باشد و عمدتا در دهه سوم زندگی است. بطوریکه در گروه خوش خیم برخلاف ضایعات بدخیم با اقدامات بخصوص گفتار درمانی و نحوه کاربرد حنجره و حذف ریسک فاکتورهای مهم مثل سوء استفاده از صوت به آسانی میتوان از ایجاد، پیشرفت وعده ضایعه جلوگیری کرد.

در این بررسی نتایج بدست آمده به تفصیل در جداول و نمودار ذکر شده، آنچه به اختصار میتوان گفت:

- شایعترین سن درگیری (در ضایعات بدخیم) دهه ششم و پنجم زندگی است، که با اطلاعات موجود در بخش بررسی متون (از کتب رفرانس) مطابقت دارد. یعنی 2/41% در دهه ششم و 2/27% در دهه پنجم قرار دارند و جزئیات بیشتر در جدول مربوطه آورده شده است.

یادآوری میشود که در ضایعات خوش خیم بیشترین شیوع در دهه سوم و چهارم زندگی به ترتیب 2/25% و 6/21% بوده است.

- در مورد رابطه ضایعه با جنس، در ضایعات بدخیم 5/87% مذکر و 5/12% مونث یعنی در مردان 7 برابر زنان می باشد (که با اطلاعات موجود نیز هم خوانی کامل دارد).

در ضایعات خوش خیم نسبت آن در جنس مذکور 1/71% و مونث 9/28% می باشد.

- علائم بالینی که بیماران دارند انواع مختلفی میتواند باشد که تعدادی از آنها در این تحقیق در بیماران بررسی شده شایع ترین علامت بالینی در هر دو گروه خشونت صدا و پس از آن تنگی نفس بوده است. علائم بعدی در گروه بدخیم، دیسفاژی و درد حنجره و گلو جلب توجه می کند.

از آنجا که در بیش از 95% موارد ضایعات همراه با خشونت صدا بعنوان اولین علامت میباشد، بدینگونه توجه به وجود هر گونه خشونت صدا که بیش از 2 هفته طول بکشد، نیاز به بررسی توسط پزشک را الزامی می کند. ضمنا در بررسی پرونده های مربوط به ضایعات خوش خیم مواردی که در آنها بوی بد دهان، درد گوش، کرپیتاسیون حنجره و فیکس شدن طناب صوتی باشد دیده نشد.

- درارتباط با ریسک فاکتورهایی مثل سیگار و الکل، باید چنین بیان کرد که سیگار در گروه بدخیم 7/59% مصرف داشته اند که که در کنار آن 3/17% مصرف نمی کرده اند (گفتنی است که در کتب درصد ارتباط بیشتری بین مصرف سیگار و ضایعات ذکر شده است) در حالی که در گروه خوش خیم این ارقام به ترتیب 8/18% و 8/25% است که اهمیت سیگار را در گروه بدخیم نشان میدهد.

از ریسک فاکتورها تاکید و دقت عمده بر سیگار و مقدار و مدت مصرف آن بوده، هرچند که سعی بر استخراج نتایج ناشی از تاثیر سایر ریسک فاکتورها مثل الکل نیز بوده است که به نظر میرسد بدلیل خاص فرهنگی در کشور ما نتایج بدست آمده قابل تفسیر دقیق نمی باشد.

- ذکر محل ضایعه به گونه ای است که در ضایعات بدخیم و خوش خیم عمدتا بر اساس درگیری یکی از 3 ناحیه گلوت، سوپرگلوت و ساب گلوت یا ترکیبی از هر کدام از اینها می باشد که متاسفانه اکثر بیماران در مرحله ای مراجعه به پزشک داشته اند که ضایعات از صورت یک ضایعه لوکال خارج و به نواحی اطراف گسترش یافته است و درنتیجه تعیین محل اولیه ضایعه مشکل و تحت عنوان درگیری "گسترده" درج شده است.

از آنجا که شایع ترین محل درگیری تومورهای بدخیم حنجره در کتب مرجع ابتدا گلوت (70-50%) و بعد ناحیه سوپراگلوت (30-20%) می باشد که این موضوع در بیماران، 2/36% در سوپراگلوت و 8/19% در گلوت و 5/26% موارد سوپراگلوت و گلوت گرفتار بوده است که می شود چنین توجیه کرد که ضایعات از گلوت به سوپراگلوت توسعه پیدا کرده است و در آن صورت ارقام به کتب رفرانس نزدیک می باشد.پ

مدت زمانی که بیماران، علائم خود را تحمل کرده اند تا به پزشک مراجعه کنند، در ضایعات بدخیم و خوش خیم بطور متوسط یکسال بوده است و این زمانی است که بسیار طولانی بخصوص در ضایعات بدخیم به جهت ایجاد گسترش و درگیر نمودن مناطق دیگر بطوریکه 2/56% از 6 ماه اول و 8/43% بعد از آن مراجعه کرده اند (در گروه بدخیم) و این ارقام در ارتباط با ضایعات خوش خیم و در 6 ماهه اول 4/31% بیماران مراجعه و7/41% بعد از آن مراجعه داشته اند و 9/26% نیز در پرونده های گروه خوش خیم نامعلوم بوده است.

- در مورد نوع پاتولوژی، شایع ترین فرم در موارد بدخیمی کارسنوم سلول سنگفرشی می باشد که در بیماران باتوجه به برگه پاتولوژی 5/86% موارد را تشکیل می دهد و این ارقام در مورد ضایعات خوش خیم به ترتیب ندول حنجره با 6/48% و پولیپ 8/25% می باشد کارسنوم سلول سنگفرشی خود به صورت سه زیر گروه آورده شده است:

1- S.C.C (w.d)  (73%)

2-  S.C.C (m.d) (2/15%)

3- S.C.C (p.d)   (8/11%)

- هرچند که جدا از بررسی متاستازهای (ضایعات بدخیم) به خارج از حنجره که بطور جداگانه آورده شده است. در همین جا باید ذکر کرد که تعداد متغییرها در گزینه مربوط بر اساس انواع متاستاز و درگیری مجاورتی مناطق مختلف است که در پرونده ها موجود بوده است.

بررسی متاستاز در ضایعات بدخیم بر اساس تائید پاتولوژی بوده که در این مورد 7/37% موارد بدون متاستاز بوده و شایع ترین محل متاستاز به غدد لنفاوی گردن در 9/14% موارد می باشد. این درحالی است که این فاکتور عامل موثر و بسیار مهم در تعیین پیش آگهی در هر بیماری می باشد و در آمارهای موجود در کتب رفرانس در کل متاستازهای نودهای لنفاوی را کمتر از 10% موارد ذکر کرده اند. در مقایسه افزایش آن در بیماران ما نشانه تاخیر در مراجعه پزشک و انجام اقدام مقتضی فرض شده است.

یادآوری میشود شایع ترین تومورهای متاستاز دهنده نودهای گردنی، کارسینومای سوپراگلوت می باشد و باتوجه به فراوانی درگیری این بخش از حنجره در بیماران ما، افزایش درگیری غدد لنفاوی قابل توجیه تر است.

- با عنایت به این نکته که در ضایعات بدخیم ما 3/34% لنفادنوپاتی داشته ایم که بصورت یک یا دوطرفه بوده است.

ضمنا موارد نامعلوم در این بررسی اغلب ناشی از حالتهایی می باشد که نمونه ها یا بیوپسی برداشته شده ولی بدلیل مختلف درمان نهایی صورت نگرفته است یا برگه پاتولوژی موجود نبوده است.

- در این بررسی همچنین سعی شده است که نمودی از مشکلات بیماران بعد از درمان آورده شود که در ضایعات بدخیم در کنار 1/73% که هیچ مشکلی نداشته اند. شایع ترین مشکل به ترتیب عود (پیدایش مجدد ضایعه) با 8/7% می باشد که احتمالا ناشی از عدم برداشت کامل ضایعه می باشد. پس از آن تنگی محل استیوم با 7/4% می باشد و این درحالی است که بر طبق آمار موجود شایع ترین عارضه بعد از عمل تنگی استیوم بوده است. میتوان عملکرد حافظه کارانه جراح را توجیه کننده مسئله دانست و در ضایعات خوش خیم عود مجدد ضایعه 8/4% بود و 88% بدون مشکل مشاهده شده اند. ضمنا mortality (مرگ و میر) در گروه ضایعات بدخیم 9/1% ذکر شده است.

سعید مانی – 1376