چكیده
۵۷ بیمار مبتلا به SCC فك مراجعه كننده به بیمارستانهای امام خمینی، امیر اعلم و انستیتو سرطان در سالهای ۷۶-۷۳ مورد بررسی قرار گرفته اند كه ۲۳ مورد زن و ۳۴ مورد مرد با طیف سنی ۲۵ تا ۸۵ سال بودند. از این تعداد ۲۱ مورد (۸/۳۷%) دراستخوان فك فوقانی و ۳۷ مورد (۶۹%) در استـخوان فك تحتانی و ۱ مورد (۷/۱%) در هر دو استخوان به صورت همزمان دچار بدخیمی شده بودند. بیماران مورد بررسی از نظر شاخصهای فردی (جنس، سن، شغل، محل تولد، و سكونت)، شاخص های اتیولوژیك (مصرف سیگار، استعداد فامیلی)، شكایات بالینی، مكان های درگیری، خصوصیات هیستو پاتولوژیك تومور (stage , grade و درگیری لنفاوی)، میزان درگیری استخونی و نسوج نرم همراه و درمانهای به كار برده شده و موارد ناشی از عود ضایعات قبلی مورد مطالعه قرار گرفتند. نتایج حاصل از این مطالعه چنین می نمودند كه علیرغم مراجعه دیرهنگام اكثریت قریب به اتفاق این بیماران به پزشك، خصوصیات تهاجمی ضایعات تومورال كمتر از حد انتظار بوده است و علیرغم به كارگیری درمانهای تهاجمی، درصد قابل توجهی از بیماران به دنبال عود ضایعات قبلی بیماری خود مراجعه نموده بودند. بعلاوه، پراكندگی جغرافیایی خاص بیماری از نظر محل سكونت و محل تولد بیماران نشانگر احتمال دخالت مسائل اقلیمی و آب و هوایی خاص در ایجاد بیماری است.

واژه های كلیدی: سرطان سلول سنگفرشی، فك، تهران

مقدمه
بدخیمی های ناحیه سر وگردن به دلیل موقعیت آناتومیك خاص و اهمیت ویژه ای كه به دلیل مسائل ظاهری برای بیماران دارند و همین طور به دلیل موقعیت مخفی گروه بسیار زیادی از این تومور ها و مشكلات درمانی ناشی از این مسئله، حائز اهمیت خاصی هستند. در این بین، تومور های ناحیه صورت و دهان   Orofacial Tumors))  و به خصوص بدخیمی های نواحی فك (فوقانی و تحتانی) اهمیت بسزایی دارند. شایعترین بدخیمی های برخاسته از این نواحی بر اساس كتب مرجع، عبارت ازكاسینوم سلول سنگفرشی یا SCC می باشد.

SCC جزو كارسینوم های اپی تلیالی محسوب می شود و به ۳ طریق می تواند استخوان های فك را گرفتار سازد كه عبارتند از:

۱-  درگیری اولیه استخوان به صورت (PIOSCC Squamous Cell Carsinoma Primary Intraosseous) كه یك حالت نسبتا ناشایع و با منشا سلولهای Odontogenic می باشد.

۲- درگیری اولیه سینوس ماگزیلر كه بنا بر آمار كتب مختلف در حدود ۸۰-۵۰% موارد بدخیمی این سینوس و نیز حدود ۶۰% تومور های اپی تلیالی بدخیم سینوس را شامل می شود.

۳- درگیری اولیه حفره دهان با گسترش تهاجم به استخوانهای فك كه منشا اولیه تومور می تواند از مخاط ناحیه گونه (buccal mucosa)، لثه (و مخاط نواحی آلوئولر) كف دهان وكام سخت باشد. در هر كدام از این موارد، خصوصیات پاتولوژیك تومور، رفتار های تهاجمی و شواهد رادیولوژیك و شاخص های اپیدمیولوژیك با سایر گروه ها تفاوت دارد.

طبقه بندی علائم و نشانه های ناشی از این بدخیمی ها بر اساس یك طبقه بندی كلی و اساسی كه توسط Martensson و Larsson ارائه شد صورت می گیرد كه فراوانی آنها در مطالعات مختلف، متفاوت گزارش شده است. فاكتور ها و مسائل شغلی و محیطی متعددی به عنوان عوامل زمینه ساز این بدخیمی از جمله، توتون و تنباكو، آفلاتوكسین موجود در مواد غذایی، گاز خردل، هیدروكربنهای پلی سیتلیك و برخی مواد شیمیایی حاصل از كاخانجات صنعتی و نیز Thorotrast كه به عنوان ماده حاجب در رادیولوژی از آن استفاده می شد، مطرح شده اند.

روش و مواد
جهت این تحقیق یك مطالعه گذشته نگر و توصیفی از نوع مقطعی صورت گرفت و جامعه مرد بررسی و حجم نمونه به كل بیماران مراجعه كننده به مراكز درمانی بیمارستانهای امام خمینی، امیر اعلم و انستیتو سرطان، با تشخیص هیستوپاتولوژیك SCC فك در طی سالهای ۱۳۷۶-۱۳۷۳ اختصاص داده شد. جهت به دست آوردن اطلاعات مورد نیاز، پرونده های پزشكی این بیماران به منظور خصوصیات فردی بیماران، و شاخص های اپیدمیولوژیك بیماری، تعیین بعضی عوامل سبب ساز شناخته شده، بررسی خصوصیات آناتومیك و هیستوپاتولوژیك (stage , grade)  شدت درگیری نسوج استخوانی و سایر نسوج و متاستاز تومور ها و تظاهرات و یافته های بالینی و درمان و موارد عود، تحت مطالعه قرار گرفتند. نتایج حاصله با استفاده از نرم افزار رایانه ای Epi-Info مورد تجزیه و تحلیل نهایی قرار گرفتند

یافته ها

الف) یافته های فردی

از ۵۷ مورد بررسی شده SCC ؤ ۳۲ مورد (۳/۴۰%) زن و ۳۴ مورد (۷/۵۹%) مرد بودند. طیف سنی مراجعان از ۲۵ سال تا ۸۵ سال متفاوت بود و میانگین سنی بیماران ۱۰۵/۵۸ سال با s.d برابر ۶۴/۳ سال (median , mode  برابر ۶۰ سال) بود. قله (peak) سنی مبتلایان در دهه ششم عمر (۶/۳۱%، ۱۸ مورد) بود و بیش از نیمی ازآنها (۴/۵۴%) در دو دهه سنی ۶ و ۷ قرار داشتند.

درصد پراكندگی شغل مبتلایان از ۳۶% در مورد خانه داران، ۲۴% در مورد كشاورزان، و ۱۶% در مورد كارگران تا ۱۲% در مورد افراد بیكار یا بازنشسته، ۸% در مورد شاغلین شغل های آزاد و ۴% در مورد كارمندان متفاوت بود.

ب) یافته های اتیولوژیك

از ۲۳ بیمار با سابقه مشخص در مورد مصزف یا عدم مصرف توتون و تنباكو به هر شكل آن، ۷۴/۲۱% به طور متوسط به مدت ۷/۲۶ سال سابقه مثبت داشتند.

بعلاوه، سابقه فامیلی مثبت در ۲ بیمار (۵/۳%) وجود داشت بدین ترتیب كه در مورد یك خانم ۷۲ ساله مبتلا به SCC ماگزیلای راست سابقه مشابه را در پسردایی خود ذكر می نمود، خواهر بزرگ وی نیز بواسطه سرطان استخوان فوت نموده بود و خواهر دوم او هم به دلیل وجود تومورهای بدخیم شكمی تحت شیمی درمانی بود. بیمار دوم هم یك خانم ۷۱ ساله مبتلا به SCC ماگزیلای چپ بود كه سابقه بیماری مشابه در مادر خود و سابفه توده گردنی در دختر خود را ذكر می نمود. در ۳ بیمار هم سابقه قبلی یا همزمان بدخیمی های دیگرسر و گردن وجود داشت. بیمار اول یك خانم ۷۱ ساله مبتلا به SCC ماگزیلای چپ بود كه به طور همزمان دچار درگیری پوست سمت چپ صورت با Superficial BCC شده بود. دومین بیمار ما یك خانم ۶۱ ساله مبتلا به SCC مندیبل بود كه سابقه آدنوكارسینوم زبان در ۴ ماه قبل را ذكر می نمود و بدین خاطر تحت رزكسیون ضایعه قرار گرفته و بالاخره مورد سوم یك مرد ۷۵ ساله مبتلا به SCC  ماگزیلای راست بود كه سابقه ای از ملانوم پلك راست در ۲۰ سال قبل را متذكر می شد و تحت رادیولوژی قرار گرفته بود.

پ) محل درگیری و علائم بالینی

از ۵۷ مورد بدخیمی، ۲۱ مورد (۸/۳۶%) در استخوان فك تحتانی ایجاد شده بود و ۳۷ مورد (۹/۶۴%) در استخوان فك تحتانی ایجاد شده بود و ۱ مورد (۷/۱%‌)، در هر دو استخوان به طور هوزمان واقع شده بود. در بین بیماران مبتلا به بدخیمی فك فوقانی، در ۱۲ مورد (۱/۵۷%) درگیری تنهای سینوس، در ۳ مورد       (۳/۱۴ %) درگیری تنهای كام سخت، در ۴ مورد (۱۹%) درگیری توام سینوس و كام سخت و در ۲ مورد       (۵/۹%) درگیری توام سینوس و ستیغ آلوئولر وجود داشت. كلا سینوس در ۷/۵۸% موارد (۱۸ مورد)، كام سخت در ۳/۳۳% موارد (۷ مورد) و ستیغ آلوئولر در ۵/۹% موارد(۲ مورد) دچار درگیری شده بودند، در ۱۰ مورد (۶/۵۵%)، سمت راست فك فوقانی و در ۸ مورد (۴/۴۴%)، سمت چپ فك فوقانی دچار درگیری شده بود و در ۳ مورد هم طرف درگیر ذكر نشده بود.

درصد فراوانی جنسی زنان در استخوان فك فوقانی ۱/۳۸% (۸ مورد) و از آن مردان ۹/۶۱% (۱۳ مورد) بود و نسبت جنسی مرد به زن ۶۲۵/۱ بود. متوسط سنی بیماران این گروه ۵۷/۶۱ سال بود. شایعترین شكایات بالینیاین بیماران از علائم دهانی بود (۹/۳۸%‌) و پس از آن علائم مربوط به صورت (۱/۳۶%) عمده ترین شكایات بیماران راتشكیل می دادند. (جدول شماره ۱)

شروع علائم تا زمان تشخیص در این گروه از بیماران (موارد درگیری فك فوقانی)، ۸۳/۹ ماه بود.

جدول ۱) شكایات بیماران مبتلا به SCC ماگزیلا مراجعه كنند هبه بیمارستانهای مورد مطالعه طی سالهای ۷۶ - ۱۳۷۳

در بین بیماران مبتلا به SCC فك تحتانی در ۲۷ مورد (۹/۷۲%) درگیری تنهای تنه (body)، در ۴ مورد (۸/۱۰%‌) درگیری منفرد شاخه (ramus) در ۳ مورد (۱/۸%) درگیری منفرد سمفیز، در ۱ مورد (۷/۲%‌) درگیری توام تنه و شاخه و در ۲ مورد (۴/۵%) درگیری توام تنه و سمفیز وجود داشت. كلا تنه استخوان در ۸۱% موارد (۵ مورد) گرفتار شده بودند. سمت درگیری در ۲۰ مورد (۱/۵۷%) در طرف راست و در ۱۵ مورد (۹/۴۲%) در طرف چپ بود و در ۲ مورد هم درگیری دو طرفه فك تحتانی وجود داشت.

درصد فراوانی جنسی زنان در درگیری های فك تحتانی ۵/۴۰% (۱۵ مورد) و از آن مردان ۵/۵۹% (۲۲ مورد)  بود و نسبت جنسی مرد به زن ۴۶۷/۱ بود. متوسط سنی این گروه از بیماران ۳/۵۷ سال بود.

جدول ۲) شكایات بیماران مبتلا به SCC  مندیبل مراجعه كننده به بیمارستانهای مورد مطالعه طی سالهای ۷۶ - ۱۳۷۳

شایعترین شكایات بالینی این گروه از بیماران از سری شكایات مربوط به صورت (۴/۴۸%) بود و پس از آن شكایات دهانی (۵/۳۵%) عمده ترین شكایات بیماران را تشكیل می دادند .‌(جدول ۲). متوسط فاصله زمانی از شروع علائم تا زمان مراجعه و تشخیص در این گروه از بیماران ۳۳/۷ ماه بود.

ت) یافته های هیستوپاتولوژیك

از نظر درجه تمایز بافتی (grading)، اكثر این تومور ها (۱/۵۳%) چه در فك فوقانی و چه در فك تحتانی از درجه تمایز خوبی برخوردار بودند (جدول ۳). ۱۵ مورد (۵/۶۲%‌) از ۲۴ بیمار مبتلا به SCC با سابقه مشخص در مورد وجود یا عدم وجود غدد لنفاوی قابل لمس، دارای لنفادنوپاتی بودند كه ۵۰% در طرف راست و۵۰%  در طرف چپ سر و گردن قرار داشتند و در ۱ مورد لنفادنوپاتی دو طرفه وجود داشت.

جدول ۳) Grade تومورهای ماگزیلا و مندیبل در بیماران مبتلا به SCC مراجعه كننده به بیمارستانهای مورد مطالعه طی سالهای ۷۶ - ۱۳۷۳

در ۸۰% (۱۲ مورد) از بیماران لنفادنوپاتی گردنی، در ۶/۲۶% (۴ مورد) لنفادنوپاتی، ساب مندیبولر (تحت فكی) و در ۶/۶% (۱ مورد)لنفادنوپاتی، ساب منتال (زیر چانه ای)وجود داشت. (جدول ۴).

جدول ۴) پراكندگی سمت غدد لنفاوی بر حسب محل آنها در مبتلایان به SCC مراجعه كننده به بیمارستانهای مورد مطالعه طی سالهای ۷۶-۱۳۷۳

از میان ۱۴ بیمار با اندازه مشخص غدد لنفاوی، ۱۰ مورد همچنین متوسط اندازه تومور ها، ۲ تا ۳ سانتی متر بود و بیش از ۴/۳ آنها (۵/۶۷%) اندازه ای بین ۱ تا ۴ سانتی متر داشتند .‌(جدول ۵).

جدول ۵) فراوانی انذازه تومور در بیماران مبتلا به SCC مراجعه كننده به بیمارستانهای مورد مطالعه طی سالهای ۱۳۷۶ - ۱۳۷۳

بر اساس سیـستم TNM، تومورها در ۳/۷۳% موارد عبـارت از T۲ و T۳ بود. (جدول ۶). و ۴/۳ بیماران (۷۵%) در هنگام مراجعه در حد stage های ۲ و ۳ (S۳ , S۲) بودند.(جدول ۷).در ۳۷ مورد (۴/۶۱%) از ۵۷ بیمار مبتلا به SCC فك، درگیری چندین بافت نرم در كنار درگیری استخوانی در گزارش آسیب شناسی ذكر شده بود، بدین ترتیب كه درگیری لثه در ۱۳ مورد (۸/۲۲%)، درگیری غده بزاقی، زبان و نسوج نرم و مخاط كف دهان هر كدام در (۴/۷۱%) ۱ تا ۲ سانتی متر و ۲ مورد (۳/۱۴%)، ۲ تا ۳ سانتی متر قطر داشتند و اندازه های كمتر از ۱ سانتی متر و بیشتر از ۳ سانتی متر، هر كدام در ۱ مورد دیده می شد. حداكثر قطر غدد لنفاوی قابل لمس به طور متوسط ۱ تا ۲ سانتی متر با s.d برابر ۶۹۹/۰ سانتی متر بود.

جدول ۶) فراوانی T تومور در بیماران مبتلا به SCC مراجعه كننده به بیمارستانهای مورد مطالعه طی سالهای ۷۶ - ۱۳۷۳

ث) درگیری  استخوان و نسوج نرم

از ۴۳ بیمار با میزان تهاجم استخوانی مشخص، در ۱۲ مورد (۷/۲۷%) درگیری استخوانی وجود داشت كه در ۳۱ مورد (۱/۷۲%) درگیری ناقص (از ابتلای پریوست تا كورتس استخوان) و در ۱۱ مورد (۶/۲۵%) درگیری كامل استخوانی وجود داشت.

۴ مورد (۷%)، درگیری پوست و ۳ مورد (۳/۵%)، درگیری لب، لوزتین و مخاط دهانی گونه ای (buccal) هر كدام در ۲ مورد (۵/۳%) و درگیری عضلات گردنی، كام نرم و مخاط كام سخت هر كدام در ۱ مورد      (۸/۱%) وجود داشت.

ج) درمان

در این بیماران كلا در ۴۸ مورد (۲/۸۴%) از درمان جراحی، در ۵ مورد (۸/۸%) از شیمی درمانی و در ۴ مورد (۷%) از رادیوتراپی استفاده شده بود و شایعترین درمان به كار برده شده عبارت از جراحی تنها در ۴۳ مورد (۴/۷۵%) از بیماران بود.

چ) عود

۱۵ مورد (۳/۲۶%) با شكایت ناشی از عود بیماری قبلی خود مراجعه نموده بودند كه ۱۲ مورد (۸۰%) آنها در فك تحتانی، ۲ مورد (۳/۱۳%) در فك فوقانی و ۱ مورد (۷/۶%) در هر دو استخوان ایجاد شده بود. ۱۱ مورد (۳/۷۳%) این بمارین مرد و ۴ مورد (۷/۲۶%) زن بودند. فاصله زمان مراجعه از بیماری قبلی بین ۱ تا ۱۰ سال متفاوت بود و به طور متوسط پس از ۶۹/۳ سال با s.d برابر ۱۷/۳ سال (میانه برابر با ۲ سال) دوباره مراجعه كرده بودند. متوسط فاصله زمانی از ضایعه قبلی در مورد ضایعات فك فوقانی، ۳ سال و در مورد ضایعات فك تحتانی، ۸/۳ سال بود.

جدول ۷) stage تومور بر اساس محل درگیری در بیماران نبتلا به SCC مراجعه كننده به بیمارستانهای مورد مطالعه طی سالهای ۷۶ - ۱۳۷۳

بحث و نتیجه گیری

۱- در این مطالعه فراوانی نسبی بیماری در گروه مردان ۴۸/۱ برابر بیشتر از گروه زنان بود كه این برتری جنسی مردان درمورد بدخیمی های سینوس فك فوقانی و درگیری های اولیه خود دهان كه به سمت سمت فك گسترش یافته اند توسط منابع و مقالات دیگر تایید می شود به طوری درمورد SCC لثه، این برتری را حتی تا ۴ برابر هم ذكر می كنند. البته چنین گفته می شود كه در مورد SCC داخل استخوانی اولیه، این برتری به نسبت ۵/۱ برابر در زنان بیشتر دیده می شود.

۲- بیماران مورد بررسی در این مطالعه همگی در گروه بالغین (adults) قرار داشتند و به طور متوسط تقریبا ۵۸ سال (۶۴/۳ = s.d) سن داشتند. قله سنی آنها در دهه ششم عمر بود كه منابع مختلف هم پیك سنی این بیماران را اكثرا در دهه های ۶ و ۷ ذكر می نمایند.

۳-  شایعترین شغل بیماران، خانه داری بود كه همگی آنها زن بودند و فاكتور جنس به عنوان یك متغیر مخدوش كننده عمل كرده است. دومین شغل شایع در این بیماران كشاورزی بود (۲۴%) و بعلاوه بسیاری از زنان خانه دار هم، به كشاورزی به عنوان شغل دوم اشتغال داشتند. با توجه به این مطالب چنین به نظر می رسد كه شاید فاكتور شغل به نحوی با عوامل سبب ساز احتمالی بیماری در ارتباط باشد. از طرف دیگر از آنجایی كه درصد قابل توجهی از بیماران اهل و ساكن مناطق حاصلخیز و با آب و هوای بارانی و مرطوب كشور بودند، شاید بتواند اشتغال بیماران به این شغل خاص (كشاورزی) را توجیه نماید.

۴- علیرغم اینكه كمتر از ۴/۱ بیماران این مطالعه سابقه مصرف سیگار داشتند ولی امروزه نقش توتون و تنباكو به عنوان یكی از علل مسبب و زمینه ساز بیماری پذیرفته شده است. سابقه فامیلی مثبت در حدود ۵/۳% از بیماران و سابقه وجود بیماری قبلی و یا همزمان بدخیمی های دیگر در حدود ۳/۵% بیماران وجود داشت كه ۸۰% این بیماران زن بودند (۴ مورد) كه با توجه به این مطالب می توان چنین نتیجه گرفت كه استعداد و زمینه ژنتیكی و فامیلی حتی در صورت دخالت، سهم بسیار كمی در میان عوامل اتیولوژیك دارند، اما به هر حال این سوابق در جمعیت زنان بیشتر به چشم می خورند كه شایسته بررسی های بیشتر است.

۵- اكثریت موارد درگیری فك در فك تحتانی ایجاد شده بود (۷۷%) كه از این نظر با SCC داخل استخوانی اولیه كه مطابق آمار در فك تحتانی ایجاد می شوند، مطابقت دارد ولی درمورد SCC های داخل دهان كه منجر به درگیری های استخوانی فك می شوند برحسب محل ضایعه دهانی، شیوع درگیری استخوانی در فك فوقانی یا فك تحتانی متفاوت می باشد به طوری كه در مورد SCC مخاط buccal خصوصا فرم Verrucous تمایل به درگیری فك تحتانی بیشتر است،

۶- شایعترین شكایت بالینی بیماران مبتلا به SCC فك فوقانی دراین مطالعه از علائم دهانی (۹/۳۸%) و سپس از علائم مربوط به صورت (۱/۳۸%) بودكه به طور متوسط به فاصله ۸/۹ ماه از شروع  شكایت مراجعه نموده بودند در حال كه در مطالعهان خارجی شایعترین شكایت بیماران از علائم مربوط به بینی ناشی می شود و به طور متوسط به فاصله ۵ ماه از شروع شكایتشان مراجعه می نمایند. در مورد بدخیمی های فك تحتانی هم مطابق آمار خارجی شكایت شایع بیماران از علائم مربوط به صورت و سپس مربوط به دهان بود كه به طور متوسط ۳/۷ ماه طول كشیده بود.

۷- چنین ذكر می شود كه اكثر موارد SCC فك اعم از اشكال داخل استخوانی اولیه، سینوس و داخل دهانی با گسترش به فك از درجه تمایز بافتی متوسط تا بالایی برخوردارند. كه در این مطالعه هم چه در فك فوقانی و چه در فك تحتانی نتایج مشابه به دست آمد.

۸- در كتب مرجع چنین ذكر می شود كه اكثر موارد این بدخیمی (در حدود ۷۵%‌) در هنگام مراجعه در حد T۳ و T۴ هستند در حالی كه ۳/۷۳% موارد این مطالعه در حد T۲  و T۳ و ۷۵% آنها stage  های ۲و۳ (S۲ , S۳) داشتند كه با توجه با فاصله زمانی طولانی تر بین شروع شكایت و مراجعه بیماران این مطالعه موجب می شود تا انتظار stage  های بالاتری برود، كاملا قابل توجه است و شاید با عنایت به این مطلب كه اكثریت ضایعات تومورال از درجه تمایز بافتی خوب تا متوسطی برخوردار هستند، توجیه می شود.

۹- امروزه استفاده از روش های مختلف جراحی، اساسی ترین اقدام درمانی درمورد این بدخیمی ها به شمار می اید و بر استفاده از درمانهای تركیبی تاكیید بسیار می شود، به طوری كه به عنوان مثال از درمان مركب جراحی و رادیوتراپی به عنوان قابل قبول ترین درمان انتخابی جهت SCC سینوس در طی سالهای اخیر یاد شده است. اكثریت بیماران این مطالعه هم از جراحی به عنوان اصلی ترین اقدام درمانی سود جسته بودند كه بر حسب كاربرد، از رادیوتراپی و شیمی درمانی هم به عنوان درمان های اساسی و كمكی استفاده شده بود.

۱۰- بیش از ۴/۱ بیماران با شكایات ناشی از عود بیماری قبلی خود مراجعه نموده بودند و این در حالی است كه در مقایسه با سایر بدخیمی های ناحیه فك و صورت بر فراوانی بروز عود این بدخیمی SCC چندان تاكید نمی شود.

منبع: مجله دانشکده پزشکی، سال پنجاه و ششم، شماره ٥ سال ۱۳٧٧
 نویسنده: دكتر هبت الدين برقعی، دکتر ابراهیم رزم پا، دكتر فرشيد تابلويی