چكیده
تنگی ساب گلوت یك تنگی حنجره است كه می تواند اكتسابی و یا مادرزادی باشد. میزان شیوع خیلی كمی داشته ولی به علت عدم وجود یك روش قطعی درمانی، از مسایل مهم گوش و حلق و بینی است. شایع ترین علت آن ترومای داخل حنجره توسط لوله تراشه می باشد. هدف از این مطالعه، بررسی اتیولوژی و درمان تنگی ساب گلوت در بیمارانی است كه با تشخیص این بیماری از فروردین ۱۳۷۱ تا شهریور ۱۳۷۶ در بیمارستان های امام خمینی و امیر اعلم تهران بستری شده اند. روش مطالعه یك روش توصیفی است كه به طور گذشته نگر با مراجعه به پرونده بیماران انجام گردیده است. تعداد ۶۲ بیمار در این مطالعه مورد بررسی قرار گرفت، كه جوانترین بیمار ۵/۱ ساله و مسن ترین بیمار ۷۶ ساله بود. بیش از ۶۷% بیماران در گروه سنی زیر ۲۵ سال قرار داشتند. شایعترین علائم بیماری، استریدور و تنگی نفس بود. علل تنگی در همه گروه های سنی به دنبال لوله گذاری بوده است كه این لوله گذاری در ۴/۶۴% بیماران، بیش از ۷ روز طول كشیده است. در همه بیماران بررسی اندوسكوپیك انجام شده بود كه شایعترین یافته پاتولوژیك، نسج گرانوله بود. ۹۱% بیماران تراكئوستومی شده بودند. ۵/۴۳% بیماران آنتی بیوتیك و كورتون دریافت كرده بودند. در ۳/۴۸% بیماران عود مشاهده شد كه بیشتر نسج گرانوله به دنبال لوله گذاری بود.

مقدمه
مدت زمان كوتاهی پس از پیدایش واحد های I.C.U و بكار گیری تنفس مصنوعی با فشار مثبت، ضایعات جدی ومشخصی بدنبال بكار گرفتن این روش  درمانی ایجاد شد كه عوامل وفاكتورهای شامل اندازه لوله اینتوباسیون، میزان فشار كه توسوط كاف لوله اینتوباسیون ایجاد می شود و مدت زمانی كه لوله به دستگاه تنفسی مصنوعی (BENET) وصل است، می باشد سا ب گلوتی را تنگ میگویند كه لوله اندوتراكئالی با سایزی كمتر از نصف سایز نرمال مناسب آن سن، از آن عبور كند. علائم تنگی ساب گلوت متغیر است و بستگی به درجه تنگی و آنومالی دارد. در بدو تولد ممكن است استریدور و سیانوز بدهد و یا حتی در مواردی بدون علامت باقی بماند و یا در هنگام عفونت تنفسی با كروپ اشتباه شود . البته تشخیص قطعی با برونكوسكوپی، لارنگوسكوپی است. درمان در موارد خفیف مانند عفونت دستگاه تنفسی فوقانی است، ولی در مواردی ممكن است با ایجاد تراكئوستومی تا رشد كامل راههای هوایی، درمان یابد. در مواردی كه تراكئوستومی مورد نیاز است احتمال مورتالیتی و موردیبیتی در بیماران زیاد می شود. هدف از این مطالعه عبارت بود از توصیف بیماری تنگی ساب گلوت از نظر اتیولوژی و نحوه درمان، در بیمارانی كه با این بیماری در بیمارستانهای امام خمینی و امیر اعلم طی سالهای ۱۳۷۱-۱۳۷۶ بستری شده بودند.

روش و مواد
این مطالعه یك مطالعه توصیفی است كه به صورت گذشته نگر جهت توصیف اتیولوژی و مشخصات كلینیكی و نحوه درمان بیماران با تنگی ساب گلوت، كه از سال ۱۳۷۱ تا سال ۱۳۷۶ به بیمارستان امام خمینی و امیراعلم در تهران رجوع نموده اند، انجام گرفت. جهت جمع آوری اطلاعات، ابتدا پرونده تمامی بیماران بستری شده در طی سالهای ۱۳۷۶-۱۳۷۱ در این دو بیمارستان مورد ارزشیابی قرار گرفته و پرونده تمامی بیمارانی كه تنگی ساب گلوت داشتند جدا گردید. سپس طی یك فرم تنظیم شده، اطلاعات دموگرافیك، ( شامل سن، جنس، و محل تولد)، اطلاعات كلینیكی ( شامل علت ارجاع، و علائم بیماری در زمان ارجاع) و اطلاعات  مربوط به درمان، از پرونده هر بیمار استخراج شد. اطلاعات جمع آوری شده وارد كامپیوتر شده و توسط نرم افزار SPSS مورد تحلیل قرار گرفت.

یافته ها
در این مطالعه كلا تعداد ۶۲ بیمار مورد ارزیابی قرار گرفت كه ۴۴ نفر، ( ۷۰%‌) مرد و ۱۸ نفر (۳۰%) زن بودند. ۲۶% بیماران را كودكان زیر ۵ سال، ۴۰%  بیماران بین ۵ تا ۲۵ سال و بقیه بیماران در گروه سنی بالاتر از ۲۵ سال قرار داشتند. جوانترین بیمار ۵/۱ سال و مسن ترین بیمار ۷۴ سال سن داشت. از نظر علائم بالینی در هنگام مراجعه همه بیماران تنگی نفس و تنها در ۲۵% افراد، استریدور مشاهده گردید. سایر علائم به ترتیب شیوع عبارت بودند از گرفتگی صدا، دیسفاژی، سرفه، سیانوز لب، خشونت صدا، هموپتیزی، و آفونی (جدول ۱). در بیماران با تنگی های مادرزادی علائم بیشتر به صورت استریدور، خستگی زودرس هنگام شیر دادن، خرخر در خواب از بدو تولد یا ظهور و تشدید علائم فوق بعد از عفونت دستگاه تنفسی فوقانی  در همان ۳-۴ ماه اول زندگی مشاهده گردید.

دیسفاژی بیشتر در ببمارانی با نئوپلاسم حنجره و آفونی در بیمارانی كه دچار ترومای خارجی حنجره در اثر تصادف با وسایل نقلیه شده بودند، وجود داشت. در ۸۱% از بیماران در گروه سنی زیر ۵ سال، علت تنگی ساب گلوت در نتیجه اینتوباسیون و در ۱۹% علل مادرزادی داشت. علت اینتوباسیون در این گروه بیشتر جهت انجام جراحی بیماری مادرزادی قلب، چشم، و یا تصادف و ترومای مغزی بود. اتیولوژی بیماری در گروه سنی ۵ تا ۲۵ سال، بیشتر اینتوباسیون به علت تصادف و ترومای مغزی بود. اتیولوژی در گروه سنی بالای ۲۵ سال بیشتر متعاقب لوله گذاری، ترومای حنجره، جراحی نئوپلاسم حنجره و یا تراكئوستومی بود. علت اینتوباسیون در این گروه را ۵۰% موارد، جهت حمایت تنفسی به دنبال تصادف و ترومای مغزی و ۵/۲۷% موارد به علت اعمال جراحی مختلف، و بقیه را علل متفرقه تشكیل می داد. از نظر زمان اینتوباسیون، ۶۴% زمان اینتوباسیون بیشتر از یك هفته، ۵/۱۲% كمتر از یك هفته، و بقیه اطلاعات در مورد مدت زمان اینتوباسیون در پرونده وجود نداشت.

روش تشخیصی بیماری در همه بیماران به صورت اندوسكوپیك و در بعضی بیماران علاوه بر یك بررسی اندوسكوپیك، یكی از روشهای بیوپسی، CT اسكن، گرافی گردن، و توموگرافی بود. یافته های پاتولوژیك در این بررسی به ترتیب عبارت بودند از: نسج گرانولاسیون، نسج فیبروزه، تورم دیواره ها، و تشكیل شدن وب ،پولیپ، فلج طناب صوتی، و افزایش ضخامت مخاط ساب گلوت.

در بررسی بیماران از نظردرمانی، ۹۱% بیماران تراكئوستومی انجام شده بود كه شایعترین علت آن عدم تحمل خروج لوله تراشه بود. در۳۵% بیماران، عمل جراحی لارنگو فیشر انجام شده بود. سایر درمان ها به ترتیب شیوع عبارت بودند از sent گذاری، لیزرتراپی، برداشتن نسج گرانوله، دیلاتاسیون، آناستوموز و رزكسیون تراشه، لارنژكتومی، پیوند غضروف، مخاط دهانی، پوست. فلاپ هیوئید از نظر درمان طبی و دارویی، در ۶۶% بیماران آنتی تیك و برای ۵۰% بیماران كورتون سیتمیك و در ۵/۴۳% بیماران هر دو دارو تجویز شده بود. دیگر درمانهای انجام شده عبارت بودند از بخور سرد، اكسیژن تراپی، و موكولیتیك ها.

Stent گذاری تراكئوستومی قرار گرفته بود. در این بیمار ضایعه به صورت تنگی گلوت و ساب گلوت بود كه در حین عمل دیلاتاسیون، دچار توقف قلبی شد. یك بیمار دیگر ( یك پسر ۱۷) ساله با اینتوباسیون ۷ روزه به دنبال تصادف و ترومای مغزی تحت درمان با لیزر قرار گرفته بود. در این بیمار نیز ضایعه به صورت تنگی تراشه و ساب گلوت بود در حین انجام جراحی رزكسیون تراشه و آناستوموز end to end تیروتراكئال، دچار توقف قلبی شد.

بحث
تروما به حنجره و شكستگی كریكوئید و پارگی مخاط اگر خوب درمان نشود، منجر به تنگی ساب گلوت می شود و در مواردی نیز كاف لوله تراشه علت تنگی ساب گلوت بوده است. به این صورت كه فشار كاف سبب ایسكمی مخاط و نكروز غضروف می شود كه ترمیم آن نیز سبب تنگی سیكاتریسیل می شود. از نظر مدت اینتوباسیون، صدمات شدیدی به دنبال ۳ روز اینتوباسیون دیده شده است و فاكتورهای سیستمیك مؤثر، آنمی، كمبود ویتامین، توكسیسیتی و دهیدراتاسیون هستند. لوله نازوگاستریك (NGT) هم از عوامل مستعد كننده تنگی هستند. همچنین عفونت دستگاه تنفسی با پاسخ التهابی شدید از عوامل مؤثر در صدمه به مخاط هستند و عفونت محل تراكئوستومی می تواند سبب تنگی ساب گلوت شود.

شایع ترین علائم بالینی بهد از تنگی نفس، استریدور است. در نئوپلاسم حنجره احتمال درگیری گوارشی و دیسفاژی نیز وجود دارد. در این مطالعه شایعترین شیوع سنی، زیر ۵ سال بود كه حاكی از این است كه علاوه بر عوامل تروماتیك وتنگیهای مادرزادی نیز وجود دارند.در همه گروههای سنی زیر ۴۰ سال شایعترین علت تنگی به دنبال اینتوباسیو بوده كه در زیر ۲۰ سالگی بیشتر تصادفات وسایل نقلیه ۴۰-۲۰ سالگی بیشتر جراحی های نختلف بدن و در بالای ۴۰ سال بیشتر نئوپلاسم ها مطرح بود. شایعترین روش تشخیصی بیماران، بررسی اندوسكوپیك همراه با بیوپسی ضایعه بود. شایعترین یافته های پاتولوژیكی نسج گرانولاسیون و فیبروزه و تورم دیواره ها بود. تقریبا همه بیماران به تراكئوستومی نیاز پیدا كردند و شایعترین اعمال جراحی لارنگوفیشر Stent گذاری و لیزرتراپی بود. در حدود نیمی از بیمارن تحت درمان آنتی بیوتیك و كورتون قرار گرفته بودند. در نیمی از بیماران عود ضایعات دیده شد كه به صورت ایجاد نسوج گرانلوله و ادم دیواره ها بود. در رابطه با درمان بیماران در تنگی های خفیف و مادرزادی، درمان داروئی كورتون و آنتی بیوتیك و تراكئوستومی به موقع جهت حمایت تنفسی، و تعویض مكرر لوله تراكئوستومی و بررسی ترشحات لوله تراكئوستومی و در موتردی هم ممكن است به لیزرتراپی و دیلاتاسیون احتیاج پیدا كند، ولی در تنگی های شدید، خصوصا در مواردی كه به دنبال اینتوباسیون به دنبال تصادف و ترومای مغزی، ترومای خارجی حنجره در اثر تصادف با وسیله نقلیه باشد، علاوه بر درمانهای فوق، جراحی لارینگوفیشر و stent  گذاری و مراجعات و پیگیری های مكرر مورد نیاز است. اتیولوژی تنگی در ۳/۱۱% بیماران كانسر حنجره بود ( در یك بررسی دیگر   ۸/۶۱% و مطالعه دیگری درمورد تنگی تراشه ۳۳% را ذكر كرده بودند)، كه ۸۶% موارد SCC حنجره و بقیه كندروساركوما بود. بیماران همگی سابقه مصزف سیگار داشتند و همه آنها لارنژكتومی شده بودند. اتیولوژی بیماری در بیماران نئوپلاسم به صورت زیر بود.

۷/۷۲% به دنبال انتوباسیون ( كه در بررسی های دیگر ۸/۴۸% و ۵/۶۷% گزارش شده بود) كه ۴/۶۲% بیماران بیش از ۷ روز انتوباسیون داشتند. در ۵/۱۴% بیماران، ترومای خارجی حنجره كه در اثر تصادف با وسیله نقلیه ایجاد شده بود و در این بیماران علاوه بر تنگی ساب گلوت، تنگی سوپراگلوت نای نیز وجود داشت. ۷% بیماران مطالعه با تراكئوستومی، دچار تنگی ساب گلوت شده بودند كه این رقم در مطالعه دیگر برابر بود با ۳۱% در ۲/۵% بیماران این مطالعه علت تنگی ساب گلوت، مادرزادی بود كه كمتر از ۵ ماه سن داشتند، این رقم درمطالعه دیگر برابر با ۱۳% بود.

بر اساس یافته های این مطالعه موارد زیر در مراقبت از بیماران با تنگی ساب گلوت بایستی مورد نظر قرار گیرد: در بیمارانی كه تراكئوستومی طولانی مدت دارند تعویض مكرر لوله تراكئوستومی و كشت ترشحات بایستی به طور مداوم انجام شود و برای پیشگیری از عفونت قبل و بعد از تراكئوستومی، آنتی بیوتیك تجویز شود. به بیماران توصیه شود كه مراجعات مكرر جهت بررسی و پیگیری درمان داشته باشند و در هر بار مراجعه بیمار، جهت بررسی اندوسكوپیك یا عود ضایعه استروئید و آنتی بیوتیك جهت جلوگیری از عفونت تجویز شود.

بیماران بیش از ۴۰ سال باید از نظر نئوپلاسم حنجره بررسی شوند و از نظر گسترش تومور پیگیری شده و در مراحل اولیه تنگی، نسج تشكیل شده باید تا حدود امكان به وسیله لیزر برداشته شده و با فیكس كردن لوله تراشه، جلوگیری از خارج شدن و تروماتیزه كردن بیمار گردد.